Le phimosis

Il s’agit d’une étroitesse congénitale prépuciale s’opposant à la découverte du gland.

Souvent cette anomalie s’accompagne d’adhérences prépuciales et  de brièveté du frein. Chez l’enfant on fait le diagnostic assez tôt, dans les premiers mois de la vie. Il faut apprendre très tôt à la mère à découvrir le gland de son enfant de manière à éviter ces adhérences.

Le traitement chez l’enfant est médicamenteux , à base de corticoïdes locaux (Betneval) qui donne de très bons résultats Les interventions chirurgicales de circoncision chez l’enfant sont souvent le fait de demande d’ordre rituel.

L’intervention classique consiste en une circoncision, c’est à dire l’ablation complète du prépuce. La suture cutanéo-mucqueuse se fait au fil résorbable. Lorsque la famille ne veut pas de circoncision on peut effectuer une plastie dorsale du frein. Celle-ci consiste à inciser le prépuce sur la face dorsale, l’ouvrant ainsi. La suture se fait au fil résorbable.

L’intervention nécessite une anesthésie générale ainsi qu’une anesthésie locale de racine de verge en chirurgie ambulatoire.

Chez l’adulte le phimosis peut être découvert au moment des premiers rapports sexuels. Ledécallotage est impossible en érection. Le jeune patient a des douleurs lors des premiers rapports. L’indication opératoire est alors formelle.
Parfois il existe des lesions dermatologiques (lichen) qui peuvent se voir chez le diabétique.
Le traitement peut- etre medical (topiques locaux) ou chirurgical par circoncision.

La cicatrisation se fait en 3 semaines ou un mois pendant lesquels les rapports sexuels sont proscrits.

Les complications sont rares :

Infection ou hématome, plus rarement nécrose cutanée due à un pansement  trop compressif.

La brièveté du frein

Il s’agit d’un frein court qui peut entraîner hémorragies  ou douleurs au moment des rapports sexuels.
Cette corde qui relie le gland à la verge doit être sectionnée sous anesthésie locale. L’intervention dure 5mn.
Injection de xylocaïne ou crème Emla sur le frein. Plastie en Z avec fils résorbables.

La cicatrisation de cette intervention se fait en trois semaines. Une abstinence des rapports sexuels pendant 3 semaines  ou un mois est obligatoire.

Autres pathologies de la verge et de l uretre

Au niveau de la verge peuvent siéger de nombreuses lésions dermatologiques sexuellement transmissibles ou non.

Les plus fréquentes sont :

– Les mycoses nécessitant un traitement par crème anti -mycosique et traitement de la partenaire dans le même temps.
– L’herpes se manifeste par des vesicules  douloureuses  ( traitement par zovirax crème + zélitrex ou zovirax comprimés)
-Les condylomes ou végétations vénériennes ou crêtes de coq qui peuvent être d’origine virale, bénins ou récidiviants  et contagieux. Ils sont en général cutanés externes mais peuvent aussi  peuvent se trouver dans l’urètre (0,5% à 5% des cas) jusqu’à 3 cm de profondeur.

Un traitement chirurgical (laser ou électrocagulation)  et un traitement des lesions de l’urètre ou du meat urétral (méatoplastie exérèse des lésions et  coagulation par voie endoscopique) est approprié dans ce cas là.

Ectopie testiculaire

La cryptorchidie ou ectopie testiculare se définit comme l’arrêt de migration du testicule entre la région lombaire où il se forme et la bourse où il doit aboutir et se trouver à la naissance.

Cette migration se fait durant  la vie embryonnaire et l’arrêt peut se faire dans l abdomen ou au niveau unguinal.

10% des testicules ne sont pas en place à la naissance (30% chez les grands prématurés)
La mojorité de met en place avant l’âge d’1 an. Il n’y a donc pas lieu d’entreprendre un traitement avant.
Il peut exister des conplications d’infertilité (surtout en cas de forme bilatérale)  et des cas de cancer du testicule (le risque est 4 fois supérieur à une situation médicale normale).

Dans ce cas le testicule ectopique est probablement dysplasique

Rarement l’ectopie se situe en dehors de son trajet normal (pénienne crurale perineale)

Il faut différencier les testicules oscillants mobiles entre le scrotum et la region unguinale qui ne mérite aucun traitement.
Il trouvera sa place definitive lorsqu’il aura suffisament grossi.

L’examen clinique fait souvent apparaître les testicules dans la region unguinale.
Parfois il faudra s’aider d’une échographie de la région unguinale chez  l’enfant obèse.
Parfois aucun testicule n’est retrouvé et un scanner abdomino-pelvien peut être utile, on peut éventuellement le compléter par une coelioscopie.

Il peut s’agir également d’une agénésie ou absence congenitale de testicules.

Le traitement ne doit pas intervenir  avant 1 an mais plutôt vers 2 à 3 voir 4 ans.
Le traitement medical consiste en des injections intramusculaires d’hcg ( hormones gonadotrophiques1000 a 1500 u/semaine pendant 6 à 8 semaines)
On parvient à un taux de 30 % de succès si le testicule est déjà bas.

La chirugie d’emblée ou après échec du traitement medical consiste en une fixation dans la bourse homolaterale du testicule après libération du cordon par voie unguinale.

En cas de testicule non palpable la coelioscopie permet de le retrouver ou non et parfois de l’abaisser ou l’ enlever.

Chez l adulte on aura tendance à enlever un testicule atrophique et à mettre une prothèse testiculaire ou abaisser le testicule s’il est gros et si cela est possible.
En cas d’absence de testicule dans les bourses chez l’adulte, il faut pratiquer un scanner abdomino-pelvien voire une coelioscopie et l’enlever s’il est présent sous peine de cancérisation future.

HYDROCELE VAGINALE

Définition

Epanchement liquidien clair contenu dans la cavité vaginale.
Espace virtuel entourant testicule et epididyme.

L’hydrcèle vaginale se rencontre chez l’enfant (non fermeture du canal péritoneo vaginal) et chez l’adulte.
Elle est parfois associée à des remaniements inflammatoires ou tumoraux (intérêt de l’échographie) et est le plus souvent d’origine idiopathique.

Examen clinique

La bourse est augmentée de volume par le liquide percu + ou – abondant
L’épreuve à la transillumination fait le diagnostic

Il faut differencier d’une hernie unguinoscrotale d’un kyste du cordon ou de l ‘épididyme voire d’un cancer du testicule/

Traitement

Abstention si l’hydrocèle est peu volumineuse  ou peu génante.
La ponction s’avèrera alors peu efficace (surtout en cas de récidive)

Traitement chirurgical

Plicature de la vaginale (technique de LORD ) ou resection de la vaginale.
Courte hospitalisation en cas de rachi anesthésie ou d’anesthésie générale.

Si les resultats sont bons, la bourse restera un peu plus grosse que l’autre.
L’infection reste possible mais rare.
Ce traitement nécessite des soins locaux pendant 2 à 3 semaines.

KYSTE DU CORDON SPERMATIQUE OU DE L’EPIDIDYME

Définition

C’est une uméfaction liquidienne scrotale sus testiculaire voire unguinale ou unguinoscrotale.

Examen clinique

Elle est souvent asymptomatique, le testicule est normal et la tuméfation bien palpée est indolore.

L’échographie n’est pas indispensable.

Traitement

Abstention therapeutique ou chirurgie si le kyste est gênant ou trop volumineux.
La chirurgie consiste en l’exérese du kyste sous rachi-anesthesie ou anesthésie générale par incision scrotale.
Le risque infectieux est  rare.

VARICOCELE

Définition:

C’est une dilatation orthostatique des veines spermatiques gauches (le plus souvent), parfois  elle est bilatérale.
Cette dilatation ou varice du plexus pampiniforme est congénitale le plus souvent (15 % de la population générale)
Elle peut être parfois secondaire à un cancer du rein à droite ou à une malformation rénale à gauche.
Elle se voit chez l’adulte jeune ou l’adolescent.
Elle peut entrainer une infertilité avec des anomalies du sperme 1 fois sur 2.

Examen clinique
Parfois le patient rescent des douleurs testiculaires gauches le plus souvent.
La palpation révèle un paquet veineux à côté du testicule, parfois s’associe à une atrophie testiculaire.
l’examen est le plus souvent non douloureux.

Examens  complémentaires

Parfois aucun ( surtout si le patient à déjà des enfants), sinon échographie  ou doppler du cordon spermatique droitt et gauche à la recherche d’un reflux veineux.

Spermocytogramme: il se fait chez l’adulte jeune pour vérifier l’absence d’anomalie (oligoasthénospermie
tératospermie) c’est à dire diminution du nombre des spermatozoides et anomalies morphologiques (acrosomes malformes, mobilité etc ).

Traitement :

Aucun en l’absence d’infertilité.
Parfois veinotoniques ,antalgiques ,anti inflammatoires ,si douleurs .Sinon intervention chirurgicale ou embolisation  de veine spermatique gauche ou des deux(sans garantir la disparition des douleurs).

Traitement chirurgical

L’embolisation des veines spermatiques .Elle se fait se fait sous anesthésie générale en chirurgie ambulatoire.
Ce traitement consiste à oblitérer les veines en « montant « un cathéter jusqu’aux veines spermatiques.
L’intervention chirurgicale se fait par voie iliaque ou unguinale et consiste à lier et sectionner les veines spermatiques.
Cette intervention peut se faire par coelioscopie.

Les complications sont rares

Les récidives existent à hauteur de 5 à 20%
L’amélioration du sperme se constate au bout de 6 mois dans 30 % à 50 % des cas.

Chez l’enfant la varicocèle peut etre traitée. Cela peut être important pour prevenir le risque d’infertilité future.